太原東山王封煤業有限公司“9·28”一般頂板事故調查報告

2020 年 9 月 28 日 22 時 48 分，太原東山王封煤業有限公司（以下簡稱“王封煤業”）井下三采區回風大巷絞車硐室開口處發生一起頂板事故，造成 2 人死亡，直接經濟損失 350.63 萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等規定，經請示山西煤礦安全監察局同意，2020 年 9 月 30 日山西煤礦安全監察局太原監察分局組織太原市應急管理局、公安局、總工會、能源局、國有資產監督管理委員會成立了王封煤業“9·28”一般頂板事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請太原市監察委員會派員參加。事故調查組下設領導組、技術組、綜合管理組，并聘請有關專家協助調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證、技術認定及 綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡、經濟損失 及報告情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）太原東山煤電集團有限公司概況 太原東山煤電集團有限公司（以下簡稱“東山煤電集團”） 是太原市地方國有企業，由太原市國資委出資成立，現有四座生產礦井，分別為李家樓、東峰、王封、五龍煤業，一座建設礦井為東興煤業，所屬五座礦井設計生產能力總計 420 萬噸/年。其他子公司有東祥和房地產開發公司、順德仁公司、煤機制造廠、智恒成科技公司、太原市煤礦三級培訓中心等。東山煤電集團設置有安全監督管理處、生產（建設）技術處、地質測量處、機電運輸處、通風處及調度指揮中心等部門，在冊人數 3776 人，各專業技術人員 660 人，安全管理人員 260 人。

營業執照證號：91140100051987****，有效期：2012 年 8月 24 日至 2032 年 8 月 21 日。

安全生產許可證證號：（晉）MK 安許證字〔2020〕DQ*******，有效期：2020 年 05 月 18 日至 2023 年 05 月 17 日。

（二）太原東山王封煤業有限公司概況

1. 礦井概況

王封煤業是經山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室《關于太原市國資委煤礦企業兼并重組整合方案（部分）的批復》（晉煤重組辦發〔2009〕47 號文）批準的單獨保留礦井， 地方國有煤礦，是東山煤電集團全資子公司，位于太原市萬柏林區王封鄉王封村。王封煤業于 2010 年 12 月 27 日正式開工建設，2017 年 5 月 12 日建成投產，并取得相關證照，事故發生時礦井處于正常生產狀態。

2. 持證情況 礦井證照齊全，且均在有效期限內：

采礦許可證證號：C140000200911122004****，有效期：2019年 10 月 24 日至 2022 年 10 月 24 日，批準開采 3#～9#煤層，開采深度標高為+1300m～+1050m。

安全生產許可證證號：(晉)MK 安許證字〔2019〕D1*******， 有效期：2019 年 11 月 5 日至 2022 年 10 月 24 日。

營業執照證號：91140000110100****，有效期：2005 年 9月 30 日至 2025 年 9 月 30 日。

礦長劉某旺持有煤礦主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證，有效期：2019 年 7 月 26 日至 2022 年 7 月 25 日。

3. 安全管理機構設置情況 王封煤業安全管理機構齊全，礦級領導機構中，黨委書記、董事長、總經理由一人兼任，另有安全、生產、機電、經營四名副總經理以及黨委副書記、總工程師和通風助理。下設一個綜采隊，一個掘進隊，另有通風隊、機運隊、探水隊，共五個生產作業隊組，并設有通風部、安全部、機電運輸部、地質測量部、生產技術部、調度指揮中心、應急救援中心及行政管理、后勤管理等 14 個部門。

4. 各系統基本情況

（1）  開拓系統王封煤業采用斜井開拓，井田內布置三個井筒，分別為主斜井、副斜井、回風斜井。井下設計單水平（+1080m）開采 8#、9#煤層，其中 8#煤層已于上世紀采用房柱式采煤工藝采空，現開采 9#煤層，放頂 8#煤層遺留煤柱。井田內劃分為三個采區，二采區現布置 9203 一個綜放工作面，9201 備用工作面已形成，準備開拓三采區回風大巷。

（2）  通風系統

礦井采用中央分列抽出式通風，選用兩臺 FBCDZ-6-№19A 型軸流式通風機，電機功率為 2×110kW。回風斜井井口安裝防爆門，安全出口安設兩道正反向風門。主斜井進風量 915m3/min， 副井進風量 2217m3/min，回風斜井回風量 3236m3/min。礦井通風系統合理可靠、風量充足，滿足礦井通風要求。

（3）  提升運輸系統

主斜井安設一部 DTL80/20/132 鋼絲繩芯膠帶輸送機，擔負原煤運輸任務， 帶寬 800mm ， 配用 YBBP315S-4 電動機、MC3PLSF07 減速器，帶式輸送機各項保護功能齊全。副斜井安裝一臺 JK-2.0×1.5P 提升絞車，擔負礦井材料運輸任務。絞車滾筒直徑 2.0m，滾筒寬度 1.5m，電機功率 160kW， 各類保護裝置齊全有效。

（4）  排水系統

井底車場設置中央水泵房，安裝 3 臺 MD155-30×9 型離心泵，額定功率 200kW。主、副水倉容量分別為 510m3 和 250m3。兩趟主排水管路選用Φ159×5 無縫鋼管，沿副斜井敷設至地面。

二采區設置有采區水泵房，安裝 3 臺 MD155-30×5 型離心泵，額定功率 110kW，主、副水倉容量分別為 90m3 和 45m3。

（5）  壓風系統

礦井地面空氣壓縮機房安裝 3 臺 AC11008 型螺桿式空氣壓縮機，兩臺工作，一臺備用，額定流量 23.2m³/min、壓力 0.8MPa，電機功率 110kW，風包容積 4m³,壓風管路經副斜井敷設至井下各用風地點。

（6）  防塵灑水系統

礦井建有 600m³消防水池和 200m³污水處理水池，通過管路輸送到井下各用水地點。

（7）  供電系統

礦井采用雙回路供電，主電源為引自化客頭 35kV 變電站的10kV 線路，供電距離 4km；備用電源為引自西銘 110kV 變電站的 10kV 線路，供電距離 8km。

（8）  六大系統

礦井安裝有 KJ350X 安全監測監控，KJ301 井下人員定位和KT-173 型通信聯絡系統，選用 ZYJG 壓風自救系統、KGS 供水施救系統，緊急避險系統齊全。

（三）事故發生區域情況 1. 事故發生地點情況

事故發生地點位于三采區回風大巷絞車硐室開口處。

三采區回風大巷設計長度 745m，截至事故發生前已施工44m。設計絞車硐室 7.6m，尚未施工，事故發生時正在進行絞車硐室開口前準備工作。三采區回風大巷沿9#煤層留頂煤（厚0.9m） 起底掘進。8#煤層平均厚度 4.3m，9#煤層平均厚度為 3.4m，8# 與 9#煤層間距 0.75m，為灰黑色砂質泥巖（9#煤的直接頂）。8# 煤直接頂為平均厚度1.42m 的灰色石灰巖和平均厚度5.14m 的灰黑色泥巖，老頂為平均厚度 2.8m 深灰色石灰巖。該巷道上覆 8#煤層為刀柱式采空區。三采區回風大巷于 2018 年 11 月 30 日之前掘進施工 44m，于 2018 年 12 月 7 日封閉，2020 年 9 月 3 日重新啟封。

2. 事故區域作業規程制定和落實情況 2020 年 9 月 16 日王封煤業制定了《3-1#交岔點及絞車硐室施工安全技術措施》并在掘進隊貫徹學習，2020 年 9 月 23 日組織施工。

事故發生前，原 29#U 型鋼棚已替換為 12#工字鋼梯形對棚支護，共替換 11 架，間距 880mm，總長 8.8m；絞車硐室開口處6m 長 12#工字鋼抬棚已架設完成，已回撤 6 架原 29#U 型鋼棚腿及部分 12#工字鋼梯形對棚棚腿。事故發生時，正回撤第 7 架與第 8 架工字鋼對棚間的 U 型鋼棚腿。（詳見圖 1）

圖 1 王封煤業 3-1#交岔點及絞車硐平、斷面圖

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過 9 月 28 日 14 時 30 分許，王封煤業掘進隊跟班副隊長梁某興主持中班（16:00 至 24：00）班前會，參會人員有班長王某勤、工人王某安、王某九、李某堂、衛某學及電工王某魁，當班安排三采區回風大巷 3-1#交岔點及絞車硐室開口處作業任務，包括支設木點柱、起底、清渣、回撤棚腿等工作。

15 時 30 分許，中班 7 人開始入井，行至回風大巷與 9203 回風順槽交叉口處附近碰見早班（08:00-16:00）跟班副隊長張某明，張某明向梁某興簡要說明了作業地點情況，并告知梁某興中班接著架設未完成的抬棚，同時要支設木點柱加強支護，另外3#聯巷刮板輸送機斷鏈需要修理。16 時許，梁某興等 7 人到達作業地點，梁某興和王某魁二人先修理刮板輸送機，王某勤和王某安負責架設早班未完成的抬棚，王某九、李某堂、衛某學起底清渣。王某勤和王某安支設完抬棚第二根柱腿后，王某勤開始和王某九一同清渣，位置約在第 9 架至 10 架工字鋼棚間，王某安一人在工作面刮板輸送機附近清渣，并負責開停刮板輸送機。

17 時許，安檢工寧某田到達作業地點，見抬棚已架設完畢，李某堂、衛某學正在抬棚下打木點柱，隨后開始安全檢查。

20 時許，梁某興修理完兩部刮板輸送機后進入三采區回風大巷同王某勤、王某九一同起底清渣，安檢工寧某田離開，前往9201 備用工作面檢查。此時，李某堂與衛某學已支設完抬棚梁下 4 根木點柱，開始支設第 5 架梯形棚木點柱，至 22 時許，二人相繼支設完第 5、6 架梯形棚木點柱。支設第 7 架梯形棚木點柱時，由于該架梯形棚緊靠原有 U 型鋼棚，U 型鋼棚腿上端彎曲部分影響木點柱支設，需要先拆除該架 U 型鋼棚腿。李某堂、衛某學二人使用風鎬鑿了會兒 U 型鋼棚腿周圍底板后發現底板堅硬，作業困難，于是衛某學取來手拉葫蘆吊掛在抬棚梁上，回撤棚腿。

22 時 30 分許，電工王某魁離開該作業地點，梁某興進入三采區回風大巷清渣作業點以里，吊掛掉在底板上的風筒傳感器線纜，王某勤出去通知王某安啟動刮板輸送機。22 時 48 分許，王某勤返回清渣作業點時看到衛某學站在皮帶過橋上拉動手拉葫 蘆，李某堂在下方，突然頂板垮落下來，王某勤急忙向巷道里側跑，但被頂板垮下的背板、工字鋼梁砸中后背，跪趴在地，位置約在第 9 架梯形棚下方。與此同時，王某九正在工作面刮板輸送機機尾清渣，梁某興此時也剛回到清渣點，兩人聽到“轟隆”巨 響聲，立即向巷道里跑，躲開了垮落的頂板。正前往刮板輸送機頭準備啟動設備的王某安聽到響聲立即跑回向巷道內大喊，無人應答，隨即電話向礦調度室匯報三采區回風大巷作業地點發生了冒頂事故。

（二）事故報告情況

2020 年 9 月 28 日 22:48 事故發生后，掘進隊當班工人王某安隨即向礦調度匯報了事故，當班調度員呂某峰接到報告后立即通知值班領導總工程師劉某江，劉某江通知生產副總經理金某， 二人一同前往調度室。在趕往調度室的同時，劉某江電話通知了礦董事長兼總經理劉某旺。礦方自行組織搶險救援直至 29 日上午仍未向上級有關部門匯報事故情況。9 月 29 日 11 時 45 分， 劉某旺才電話向東山煤電集團董事長張某計匯報事故情況。

9  月 29 日 11 時 30 分，山西煤礦安全監察局太原監察分局接到省局電話轉來群眾舉報：王封煤業 9 月 28 日發生頂板事故， 有人員被困。太原監察分局立即安排人員前往王封煤業進行核查。核查人員于 13 時 30 分到達王封煤業，在核查過程中礦方承認：28 日 22 時 48 分，井下三采區回風大巷絞車硐室開口處發生一起頂板事故，5 人被困，井下目前仍在搶險救援中。15 時， 礦方啟動事故信息上報程序，將事故情況上報至太原監察分局及政府有關部門。

王封煤業在事故發生后未按規定上報，屬瞞報事故。

（三）事故應急處置情況 1. 事故單位應急處置情況

（1）  應急預案啟動情況

事故發生后，被困的梁某興、王某九、王某勤經自救互救脫險，傷勢較輕的梁某興、王某九又將附近被壓的李某堂救出，四人擠在相對安全的掘進機右側履帶旁等待救援。事故地點倒下來的梯形棚梁和左幫棚腿形成三角形通道，位于巷道左幫底部，但從該通道口往外約 2m 處堵塞，無法逃生。

2020 年 9 月 28 日 23 時，劉某旺、金某和劉某江三人到達調度室，簡單商議后決定啟動應急救援程序，劉某旺在調度室指揮，劉某江和金某入井組織搶險救援。

東山煤電集團公司董事長張某計接到事故報告后，召集王某亮、王某強、郭某宏于 9 月 29 日 13 時 30 分許趕到王封煤業， 協助指揮搶險救援。

（2）  控制危險源及防范次生災害發生情況

煤礦發生事故后，現場救援人員在事故范圍內使用單體支柱等加強支護，同時用鐵鍬等工具小心排渣，防止誤傷被困人員。

2. 事故地人民政府應急處置情況 2020 年 9 月 29 日 15 時 10 分左右接到事故報告后，太原市人民政府第一時間啟動應急救援預案，主要領導及相關部門負責人立即趕赴現場，成立太原市政府“9·28”王封煤業事故搶險指揮部。太原市礦山救護隊一行 16 人應招趕赴現場救援，并啟

動《太原市礦山應急救援隊伍服務保障聯動機制》，于 15 時 28 分左右向西山煤電集團礦山救護大隊發出事故召請，16 時 32 分左右西山煤電集團礦山救護大隊一個小隊到達王封煤業副井口 待命。

事故發生時現場共有7 人作業（冒落區以外2 人已自行升井、

冒落區及附近 5 人被困）。9 月 29 日 15 時 45 分，被困的梁某興從掘進機底部縫隙看到洞口內有燈光照進來，并聽見外面人員呼喊，隨即爬過去用燈光向外照并呼救。在和營救人員取得了聯系后，梁某興和王某九將受傷的王某勤扶到通道口，接著王某勤、 梁某興、王某九依次爬了出去，救援人員將三人抬送升井，送往西山煤電職工總醫院進行救治。李某堂被救出升井后，經 120 醫務人員確認死亡。最后一名被困礦工的搜索工作成了此次救援工

作的重點和難點，同時由于受井下現場環境限制，一度影響救援進程：一是在冒落區支護風險高，8#煤層直接頂屬石灰巖，破碎過程中振動造成周邊碎石掉落，隨時威脅現場工人及救護隊員生命安全；二是冒落區支護難度大，由于事故地點斷面大，冒落區高達 7m；三是安全工作范圍小，事故地點能夠容納的現場作業人員少，需要合理安排人員循環作業。經調整救援方案，采用小斷面 U 型棚掩護推進的方式進行，U 型鋼棚上部鋪設 4 根工字鋼梁作為前探支護，兩幫及頂部掛圓木進行二次支護，截止救援結束，共架設 U 型鋼棚 5 架、木棚 1 架，累計推進 6.4m。

10   月 2 日 15 時 45 分許救援人員發現最后一名遇難礦工，在礦山救護隊指戰員現場指揮下于19 時25 分許將遇難礦工清理出冒落區，19 時 49 分許將其抬至地面，經 120 最終確認死亡。

此次太原市礦山救護大隊累計出動指戰員 77 人次，出動車輛 15 臺次，累計救援時間 78 小時。

3. 應急救援成效 本次事故搶險救援響應比較及時，搶險救援方案合理，措施得當，未造成次生事故。

三、事故原因分析

（一）事故原因分析

1. 事故發生的技術原因

（1）  物的不安全狀態

王封煤業 8#、9#煤層距離較近，層間距平均 0.75m，屬易破碎的砂質泥巖，8#煤層為刀柱式采煤工藝形成的采空區，造成沿

9#煤掘進的三采區回風大巷頂板破碎，主動支護效果差，依靠架棚被動支護，是物的不安全因素。

（2）  人